HEROÍNA

Por: Daniel Rojas Estupiñan, coordinador del programa Cambie.

¿Qué es la heroína?

Heroína o diacetilmorfina es una sustancia semi-sintética, depresora del sistema nervioso central y periférico, perteneciente a la familia de los opioides, producida a partir de la morfina que se extrae del opio, específicamente de la amapola o adormidera que pertenecen a la especie “Papaver somniferum”. Esta sustancia se obtiene a través de un proceso utilizando el anhídrido acético como precursor.

Es una sustancia que se puede encontrar en forma de polvo blanco, marrón o en la frontera norte de México como “goma negra” también conocida como black tar, su sabor es amargo y los principales lugares reportados de producción se encuentran en Latinoamérica (Colombia, México y Guatemala) y el continente asiático (Afganistán, Myanmar, Laos y Tailandia).

La heroína es una sustancia que puede encontrarse en forma de sal (clorhidrato), lo que implica que puede ser soluble en agua y por ende puede ser administrada por cualquiera de las vías que la persona decida (oral, sublingual, esnifada, anal, inyectada intramuscular o endovenosa).

Cabe resaltar que dependiendo la vía de administración que se utilice los riesgos y daños aumentan, siendo la vía inyectada la de mayor potencial de abuso (adicción) y sobredosis, aunque las demás vías no se encuentran exentas de estos riesgos.

Es una sustancia que se encuentra dentro de las listas de fiscalización de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes y por ende también fiscalizada por la ley 30 de 1986 en Colombia, normatividades que la ilegalizan. Sin embargo, es una sustancia que fue sintetizada por primera vez en el siglo XIX e incluso comercializada por empresas como Bayer en el tratamiento para la tos.

Mecanismo de acción y metabolismo

De acuerdo con Rosario, V. (2005) Existen diferentes tipos de receptores opioides en el sistema nervioso:

Receptores μ: Receptor de alta afinidad de sustancias opioides como la morfina o la heroína, el cual es responsable de la producción de analgesia, aumento de tono muscular, constipación, oliguria (reducción de volumen urinario diario), disminución y/o depresión respiratoria y dependencia física.

La activación de estos receptores produce una modulación inhibitoria de las corrientes de calcio dependientes de voltaje, modulando de esta manera la liberación de otros neurotransmisores.

Receptores κ: La activación de estos receptores participan en funciones como la diuresis (producción y eliminación de orina por los riñones), nocicepción (proceso en que el sistema nervioso detecta los estímulos dañinos), la alimentación y las secreciones endocrinas, se ha reportado que su analgesia es pobre.

Existen algunas sustancias como la Salvia divinorum que activa significativamente estos receptores, observando una respuesta alucinógena importante en este sistema.

Receptores δ: Estos receptores tienen gran afinidad por todos los péptidos derivados de la proencefalina. Su activación también juega un papel importante en la depresión respiratoria y no parecen participar en la producción de analgesia.

En el manual de farmacología y terapéutica de Goodman & Gilman del 2009 se reporta que la heroína se hidroliza con rapidez en 6-monoacetilmorfina (6-MAM) que a su vez se hidroliza en morfina. Tanto la heroína como la 6-MAM son más liposolubles que la morfina, por lo que penetran con mayor facilidad el encéfalo. La heroína se excreta por orina en gran parte como morfina libre o conjugada.

Efectos

Los efectos pueden variar en intensidad de acuerdo con la dosificación y vía de administración.

• Euforia.
• Enrojecimiento.
• Placer intenso (rush).
• Sensación de bienestar.
• Disminución del dolor físico y/o emocional.
• Relajación muscular.
• Sequedad bucal.
• Nauseas.
• Vomito.
• Picazón intensa.
• Miosis (pupilas contraídas).
• Somnolencia.
• Pérdida de consciencia.
• Ausencia de respuesta a los estímulos incluido el dolor.
• Depresión cardiorrespiratoria.
• Coma.
• Muerte.

Todos los signos y síntomas causados por la sobredosis de opioides/opiáceos, incluyendo la heroína, pueden ser contrarrestados con naloxona (nasal e inyectable) el cual es un antagonista opioide que funciona como “antídoto”, es importante tener en cuenta que su uso puede generar síndrome de abstinencia intenso e inmediato, sin embargo, es fundamental para salvar la vida de las personas.

Para saber cómo identificar y responder ante una sobredosis recomendamos consultar nuestra pieza “¿Qué hacer en caso de una sobredosis por opioides?”.

 

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Riesgos, daños e impactos

Los diferentes daños y consecuencias debido al consumo de heroína dependen de diferentes factores, entre ellos, los indicadores de uso (frecuencia, intensidad, latencia, etc.), las prácticas de consumo, vía de administración, calidad de la sustancia (presencia o ausencia de adulterantes), antecedentes individuales, condiciones contextuales, etc.

En primera instancia, uno de los riesgos principales de la heroína especialmente por vía inyectada es que puede generar un alto potencial de abuso o dependencia, sobre todo si se realiza de manera repetitiva durante un periodo de tiempo específico, adicional a esto, esta sustancia y dicha vía de administración incrementan significativamente la probabilidad de presentar síndromes de abstinencia intensos que pueden requerir programas de sustitución (metadona, suboxona, etc.) y observación médica especializada (toxicología) constante para su manejo, estos cuadros serán descritos más adelante.

Dentro de la literatura, autores como S. Tolomeo, J.D. Steele, H. Ekhtiari, et al. (2019) clasifican los impactos en: Deterioros neurocognitivos, trastornos psiquiátricos e impactos cerebrovasculares.

• Deterioros neurocognitivos

Estos deterioros han sido asociados en personas que se encuentran durante el uso crónico o posterior a periodos de abstinencia, si bien diferentes estudios neuropsicológicos han identificado déficits en funciones ejecutivas como flexibilidad cognitiva, planificación, toma decisiones y control inhibitorio, otros estudios no han encontrado déficits claros cuando comparan con los grupos control de investigación, personas en abstinencia de opioides, usuarios de múltiples sustancias, personas con traumatismos craneoencefálicos o pacientes con dolor crónico.

Por otro lado, una investigación meta-analítica mostró que el uso crónico de heroína está asociado a déficits moderados de la fluidez verbal, memoria de trabajo verbal, control inhibitorio, planificación y toma de decisiones basadas en riesgo recompensa (Bladacchino et al., 2012).

Como lo establecen los primeros autores, la investigación en esta área es limitada, y en diferentes casos parece indicar mejoría en algunas áreas de funcionamiento tras al menos dos semanas de abstinencia, lo que podría sugerir que algunas alteraciones pueden llegar a ser transitorias por el uso de heroína.

Aún existe mucha información por esclarecer alrededor de los deterioros neurocognitivos causados por el uso crónico de heroína, por lo que se requieren estudios longitudinales para llegar a conclusiones sólidas.

• Trastornos psiquiátricos.

Muchos estudios han identificado prevalencias significativas de depresión, ansiedad o trastorno de estrés post-traumático (TEPT) en personas usuarias de heroína, sin embargo, no existe evidencia clara que soporte la hipótesis acerca de que el uso de heroína per se, incrementa el riesgo de estos trastornos mentales a través de posibles vías moleculares y/o celulares, por lo que estos cuadros también pueden presentarse debido a la historia de vida de la persona y/o contextos de alta vulnerabilidad y violencia, condiciones que tienden a presentarse con frecuencia en esta población.

• Impactos cerebrovasculares

El uso prolongado de opioides puede agravar el riesgo de enfermedades cardiovasculares al elevar las lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos libres, tales características bioquímicas se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis, isquemia cerebrovascular e infarto de miocardio. Adicional y particularmente en los usuarios de heroína, el uso de opioides adulterados puede aumentar sustancialmente el riesgo de eventos isquémicos.

Riesgos y daños para personas que se inyectan drogas (PID).

Existen otros riesgos y daños relevantes que se dan específicamente en personas que se inyectan drogas, impactos que van más allá de la sustancia en sí misma y se asocian a prácticas y su parafernalia, algunos de ellos son:

• Mayor probabilidad de presentar sobredosis fatales y no fatales.
• Mayor probabilidad de contraer enfermedades virales (VIH, Hepatitis, sifilis, etc.)
• Lesiones en tejido blando, incluyendo presencia y complicación de abscesos.
• Mayor probabilidad de infecciones debido a condiciones de poca higiene.
• Endocarditis.
• Daños severos en las venas, al igual que dificultad para encontrarla al momento de la punción.
• Cuadros de abstinencia severos.
• Mayor probabilidad de presentar cuadros dependientes de consumo.

Reducción de riesgos y daños

• • No consumas solo, esto aumenta la probabilidad de fatalidad ante una sobredosis.
  • Lleva siempre contigo naloxona, revisa nuestra pieza informativa de cómo atender sobredosis por opioides.
  • La vía de administración más riesgosa es la inyectada (muscular y endovenosa), sin embargo, con todas existe riesgo de sobredosis.
  • Si utilizas heroína por vía oral o sublingual ten paciencia y ten presente que requieren de tiempos de metabolización prolongados antes de utilizar una nueva dosis.
  • Evita completamente utilizar otras sustancias depresoras del sistema nervioso central (Alcohol, benzodiacepinas, ketamina, tusi, GHB/GBL, Etc.) ya que pueden potenciar los efectos y generar depresión cardiorrespiratoria difícil de revertir.
  • Analiza tu sustancia previamente.
  • Si estás tomando tratamientos agonistas opioides (AO’s) como metadona o buprenorfina, utiliza dosis bajas ya que ambas pueden potenciarse y generar sobredosis.
  • Si no cuentas con información de cómo identificar y responder ante una sobredosis, revisa nuestra pieza informativa o acércate por asesoría.
  • En caso de observar una sobredosis nunca dejes sola a la persona, ubicarla en posición de seguridad y llamar inmediatamente a emergencia (123). Si cuentas y sabes cómo utilizar la naloxona, utilízala. (Revisa nuestra pieza informativa de como atender las sobredosis).
  • Si utilizas por vía esnifada ten presente que los efectos inician alrededor de los 5 a 8 minutos, si es fumada en el primer minuto.
  • Si utilizas aluminio para fumar (cazando al dragón) cámbialo repetidamente debido a su deterioro por combustión.

• Si percibes que tienes un problema y necesitas tratamiento accede al servicio de salud o acercarte a alguno de nuestros programas para recibir asesoría, ayuda u orientación. 

• Si presentas síndrome de abstinencia puedes dirigirte a cualquier hospital como una emergencia, es tu derecho que te atiendan.

Si eres una persona que se inyecta drogas:

• Siempre ten contigo material higiénico o esterilizado para utilizar, si no cuentas con él puedes acercarte a nuestro programa.
• Evita compartir material de inyección, especialmente las jeringas, sin embargo, el agua, algodón y otros materiales también pueden ser vectores de contagio.
• Evita inyectarte en el cuello, muñecas, senos e ingle.
• Empieza tus puntos de inyección de más lejos a más cerca del corazón.
• Trata de alternar las venas y mantener una sin usar para potenciales emergencias.
• El bisel de la jeringa siempre debe ir hacia arriba, y la jeringa apuntando en dirección al corazón. Si requieres información sobre técnicas de inyección de menor riesgo, consulta nuestra pieza informativa.
• No tires las jeringas en la calle, inodoro o basura habitual. Guardarlas en botellas de plástico grueso y después entregarlas es una solución.
• Trata de poner la tapa a la jeringa después de usada para desecharla y evita tapar cualquier jeringa que no sea tuya.
• Si requieres de guardianes podemos brindarte y recibir tu material de inyección usado para desecharlo de manera segura.
• Si necesitas o requieres de cualquier otra información, un espacio seguro, asesoría o ayuda, busca nuestro programa.

Abstinencia y farmacología de sustitución:

Autores como McPhee, S. & Papadakis, M. (2011) clasifican el síndrome de abstinencia de la siguiente manera:

• Grado 0: Incluye deseo intenso (craving) y ansiedad.
• Grado 1: Presentan bostezos, epífora (lagrimeo excesivo y constante), rinorrea (exceso de flujo de líquido por la nariz), diaforesis (sudoración intensa).
• Grado 2: Los síntomas descritos del grado 1, sumado con midriasis (dilatación de las pupilas), piloerección (“piel de gallina”), inapetencia, temblores, oleadas de calor y frio, dolor generalizado.
• Grado 3 y 4: Implican mayor intensidad de las manifestaciones clínicas mencionadas (especialmente del dolor), acompañado de incrementos de temperatura, presión arterial, pulso y respiración más frecuente y profunda

Estos cuadros de abstinencia dependiendo su intensidad tiende a aparecer vomito, diarrea, pérdida de peso, hemoconcentración y eyaculación u orgasmo espontáneo.

El abordaje del consumo de heroína debe ser integral en el que se incluya desde estrategias de reducción de daños, salud pública y se encuentren conectadas con distintas opciones de tratamiento que se ajusten a las necesidades y deseos de las personas usuarias.

De acuerdo con Carlos, A. & Castro J. (2020) los tratamientos de tipo farmacológico se pueden clasificar en 3 tipos:

1. Agonistas opioides (AO’s), aquellos que activan los receptores opiáceos y tienen efectos similares a la de la heroína que alcanzan a reducir el dolor y síntomas de abstinencia.
2. Agonistas parciales, medicamentos que también activan los receptores opiáceos, aunque con una respuesta menor.
3. Antagonistas, bloquean los receptores e interfieren con los efectos que causan los opiáceos.

Cada medicamento en particular debe ser determinado por un profesional especializado de acuerdo con las necesidades clínicas de cada persona, entre ellos se encuentran:

• Metadona: Agonista opioide de acción lenta, medicamento de uso oral, utilizado desde 1960 para el tratamiento de la dependencia por consumo de heroína, sigue siendo probablemente el medicamento más utilizado (al menos en Colombia) para la sustitución del uso de heroína. Tiene la capacidad de “amortiguar” la euforia y reducir o evitar la presencia de los síntomas de abstinencia.
• Buprenorfina (Subutex, Suboxona): Agonista opioide parcial, alivia el deseo intenso por consumir, no genera euforia, puede venir en presentación de via sublingual y contiene naloxona (suboxone) para evitar que el usuario intente lograr un estado de euforia inyectándose la medicación. También puede venir en parches o implantes subcutáneos que libera el medicamento de manera prolongada. En noviembre de 2017 se aprobó en forma de inyección mensual, lo que puede reducir la necesidad de dosis diarias.
• Naltrexona (Vivitrol): Antagonista opioide, bloquea la acción de los opiáceos, no es adictiva ni sedante y no crea dependencia física, sin embargo, las personas tienen problemas para cumplir el medicamento debido a su eficacia limitada.

Las necesidades de las personas que usan opioides y se inyectan drogas son un espectro que requiere de una atención basada en la evidencia, apoyo continuo, bajo umbral, atención libre de estigmas y opciones de tratamientos que se ajusten a sus deseos y necesidades.

Apoye, no castigue.